ハラスメント相談 申込みフォーム

（例）大阪　太郎

（例）オオサカ　タロウ

• 理学療法学専攻
• 作業療法学専攻
• 言語聴覚専攻科
• 大学院

• 理学療法学科
• 作業療法学科

（例）06-6354-0091
（ハイフンを含んだ半角数字）

• ※学校で付与された＠ohsu.ac.jp / @ocr.ac.jpのメールアドレスで登録した場合、
  申込自体は可能ですが、申込完了通知メールは届きませんので、ご注意下さい。
  なお、携帯電話のアドレスでも結構です。

※いつ頃、誰が、誰から（誰に）、どうされた（どうした）が分かるようにご記入ください。

このフォームで得られた個人情報は本学のハラスメント相談業務に必要な範囲内でのみ使用し、
それ以外の目的で本人への確認と同意なしに使用されることはありません。

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